Aanvraagformulier


1. info over de hond :: info du chien

Formulaire de demande
naam  :: nom

ID nummer :: numéro ID

geslacht :: sexe

leeftijd :: age

stamboom :: pedigree

gesteriliseerd / gekastreerd :: stérilisée / castré

speciale voeding :: alimentation spéciale

medicatie :: médicaments

kindvriendelijk :: aimable avec les enfants

vriendelijk met dieren :: aimable avec animaux


karakter en andere belangrijke info
caractère et autres infos importants



reden van herplaatsing en/of vraag tot opvang
raison pour replacement et/ou demande d'accueil





naam, voornaam :: nom, prénom

straat, nr :: rue, n°

pc - gemeente :: cp - commune

land :: pays

e-mail

telefoonnummer :: n° de téléphone

GSM
2. info over de eigenaar van de hond :: info du propriétaire du chien

Belangeloze opvang en bemiddeling bij herplaatsing van Zwitserse Witte Herders
Accueil et entremise bénévole au replacement des Bergers Blancs Suisse  
reu :: mâle     teef :: femelle
ja :: oui           neen :: non
ja :: oui           neen :: non
ja :: oui           neen :: non
ja :: oui           neen :: non
ja :: oui           neen :: non
ja :: oui           neen :: non
herplaatsing
opvang
replacement
acceuil